Tenue des dossiers en ergothérapie

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Principes de rédaction

Balises permettant d’identifier les renseignements à consigner au dossier

Comment déterminer l’ensemble des renseignements à consigner au dossier?

Pour pouvoir répondre à cette question, il est important de bien recenser les exigences ou attentes des divers acteurs concernés par le contenu de la documentation : 

OEQ

L’OEQ a établi diverses balises permettant aux ergothérapeutes d’identifier les renseignements qu’ils doivent consigner à leurs dossiers. Ces balises se trouvent essentiellement dans les documents suivant :

Autres acteurs

Contrairement à la croyance populaire, l’OEQ n’est pas le seul acteur à avoir établi des balises quant aux renseignements qui doivent être consignés au dossier de l’ergothérapeute. En effet, d’autres acteurs tels :

  • le ministère de la Santé et des Services sociaux,
  • les milieux,
  • les demandeurs de services,
  • les organismes payeurs

peuvent également avoir des exigences ou attentes particulières à cet égard, en lien avec la réalité qui leur est propre.

De telles exigences peuvent notamment découler de la législation (ex. : LSSSS), de divers guides, de politiques et procédures administratives, etc.

Les exigences ou attentes des divers acteurs concernés en termes d’éléments de contenu peuvent être identiques ou complémentaires.

 

Et si, parmi les exigences (ou attentes) de ces divers acteurs, certaines étaient contradictoires?

Si des exigences ou attentes étaient contradictoires, la détermination du contenu de la documentation à privilégier s’effectuerait alors selon la hiérarchie suivante :

  1. la législation (lois et règlements);  
  2. les normes généralement reconnues. Les normes de tenue des dossiers émises par l’OEQ étant des normes reconnues, cela leur confère un niveau hiérarchique normatif supérieur;
  3. les normes clinico-administratives (ex.  : politiques et procédures du milieu à l’égard du contenu de la documentation, programmes et politiques des organismes payeurs);
  4. les autres sources (ex.  : demandeur de service, intervenants).