Tenue des dossiers en ergothérapie

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Types et supports des dossiers

Types de dossiers

L’ergothérapeute doit tenir un dossier pour chacun de ses clients (R.TDD, article 5). Le type de dossier utilisé pourra varier en fonction de la situation et du milieu dans lequel l'ergothérapeute exerce.  

Dossier individualisé vs dossier de groupe

Lorsque l’intervention concerne un seul client, l’ergothérapeute tient un dossier individualisé.

 

Lorsque l’ergothérapeute effectue des interventions de groupe, il a  le choix de tenir (R.TDD, article 7) : 

  • un dossier individualisé pour chaque membre du groupe, ou
  • un dossier unique pour l’ensemble du groupe.

 

Cela dit, certains milieux préconisent l’utilisation de dossiers individualisés en tout temps. Il revient à l’ergothérapeute de s’enquérir des politiques applicables à cet égard dans son milieu. Peu importe que le dossier soit individualisé ou de groupe, l’ergothérapeute doit en tout temps s’assurer :

Dossier d’ergothérapie vs dossier multidisciplinaire

En fonction des circonstances et des règles applicables dans son milieu, les dossiers de l’ergothérapeute peuvent contenir :

  • uniquement des renseignements et documents en lien avec les services rendus au client par l’ergothérapeute lui-même (dossier d’ergothérapie); ou
  • des renseignements et documents en lien avec  les services rendus au client par l’ergothérapeute de même que par divers autres professionnels ou intervenants du même milieu (dossier multidisciplinaire).

Dans ce dernier cas, lorsque l’ergothérapeute exerce dans un milieu autre qu’un établissement visé par la LSSSS, le consentement du client est requis afin de pouvoir verser les renseignements et documents qui le concernent dans un dossier multidisciplinaire (article 19 du R.TDD). L’ergothérapeute qui œuvre dans un établissement visé par la LSSSS n’a pour sa part pas à requérir un tel consentement puisque le dossier de l’usager est accessible à toute personne qui œuvre au sein du même établissement, du moment que cela est nécessaire et pertinent à l’exercice de ses fonctions.

Dossier de travail

Lorsque pertinent, l’ergothérapeute peut de plus tenir un dossier de travail distinct du dossier « officiel » du client.

Certains ergothérapeutes choisissent de conserver temporairement dans un dossier de travail distinct du dossier « officiel » du client certains documents ou renseignements concernant ce dernier. Une telle façon de faire peut viser divers objectifs, dont notamment de conserver à portée de main certains éléments d’information fréquemment utilisés.  Elle peut également être l’un des moyens retenu afin de respecter les exigences de l’Ordre eu égard à la confidentialité des données brutes et non interprétées (R.TDD, article 13) de même que des informations non vérifiées susceptibles de causer un préjudice au client (R.TDD, article 14). 

 Peu importe la raison invoquée, l’ergothérapeute qui décide de tenir un dossier de travail devra :

  • s’assurer que les règles internes de son milieu permettent de tenir un tel dossier de travail;
  • aviser le responsable de l’accès à l'information de son milieu de l’existence d’un tel dossier puisque le client qui en fait la demande pourrait avoir accès aux renseignements qu’il contient (Loi d'accès, article 83).
  • conserver et détruire le dossier de manière à préserver la confidentialité des renseignements qu'il contient.