Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Discussion et consentement

Discussion/communication

L’ergothérapeute doit rendre compte de toute discussion/communication pertinente avec le client (ou son représentant légal) ou un tiers (art. 6 (13o) R. TDD).

Que considère-t-on comme étant une discussion ou une communication pertinente dont l’ergothérapeute doit rendre compte ?

Il peut s’agir de toute discussion ou communication pertinente impliquant l’ergothérapeute dans le cadre du processus d’intervention depuis la réception de la demande de services jusqu’à la fin de l’intervention. Ainsi, en plus des éléments du consentement qui doivent faire l’objet d’une inscription systématique, les objets de discussion ou de communication à inscrire pourraient notamment concerner :

  • La demande de services (p. ex.  : lors de l’analyse en vue de déterminer la pertinence, l’admissibilité et le degré de priorité, incluant le recadrage et la clarification du mandat avec le demandeur de services) ;
  • Les attentes et réserves, questions et préoccupations du client ;
  • Le résultat de l’évaluation/réévaluation (p. ex.  : communication au demandeur, explications données au client et à ses proches le cas échéant) ;
  • L’opinion professionnelle et les recommandations (p. ex.  : explications données au demandeur de services en regard des limites et nuances de l’opinion professionnelle, explications données au client en regard des avantages et des risques associés aux recommandations) ;
  • Les réactions de la personne concernée par la communication ;
  • L’intervention (p. ex.  : décisions ou actions impliquant des tiers, ajustements proposés, consultation d’un membre de l’équipe interdisciplinaire) ;
  • La cessation de l’intervention (p. ex.  : explication concernant sa justification) ;
  • Renseignements communiqués au client à l’égard de la communication d’un fichier transmis par courriel simple, le cas échéant (Cadre de référence — Indicateur 3. 25).

Comment doit-on rendre compte d’une discussion ou d’une communication pertinente ?

Une note doit être inscrite au dossier du client à l’endroit pertinent selon la situation. Cette note doit contenir les éléments suivants :

  • Date de la discussion ou de la communication ;
  • Identification de la personne avec qui a eu lieu la discussion ou la communication (p. ex.  : client, conjoint, conseiller de la SAAQ) ;
  • Objet et résultat de la discussion.

En présence d’un document au dossier relatant une discussion ou une communication (par ex. échange de courriels), ce document peut tenir lieu de note s’il contient l’ensemble des éléments requis. Dans ce cas, dans le but de suivre la chronologie des événements, l’ergothérapeute doit s’assurer que le repérage puisse se faire aisément. Ceci peut, entre autres, se faire par l’utilisation d’un moteur de recherche lorsque le dossier est sur support technologique ou par une note de référence à ce document (p. ex.  : « cf. échange courriel avec le client en date du… ») à l’endroit propice dans le dossier (p. ex.  : feuille de route, note d’intervention, note évolutive).

Dans le cas où le document ne contient pas l’ensemble des éléments requis, l’ergothérapeute inscrira une note au dossier dans laquelle il pourra faire référence au document.

Quels sont les critères de qualité de cette note ?

La note doit être juste, précise et concise.  

Consentement

Le dossier doit contenir les notes relatives au consentement fourni par le client ou par son représentant légal (art. 6 (5o) et (15o) R. TDD)

De quel type de consentement est-il question ?

Il s’agit du consentement libre et éclairé du client (ou de son représentant légal) :

Consentement à recevoir des services professionnels en ergothérapie

Bien qu’il puisse être de pratique courante de documenter le consentement fourni par le client à recevoir des soins et des services dans un établissement (p. ex. dans un établissement du réseau de la santé des services sociaux), ce consentement général n’est pas suffisant. En effet, il est requis de documenter le consentement fourni par le client à recevoir les services particuliers que l’ergothérapeute lui propose. Il s’agit alors d’un consentement spécifique.

À quels moments et dans quelles circonstances est-il requis d’obtenir et de documenter le consentement aux services d’ergothérapie ?

Le Référentiel de compétences mentionne deux moments charnières du processus d’intervention où une note doit être systématiquement inscrite. Il s’agit des suivants :

  • Avant de procéder à l’évaluation ;
  • Avant la mise en œuvre du plan d’intervention.

Outre ces deux moments, l’ergothérapeute doit s’assurer d’obtenir et documenter le consentement du client pour tout changement au plan d’évaluation ou d’intervention.   

Comment doit-on documenter le consentement aux services d’ergothérapie ?

L’ergothérapeute doit inscrire ou verser à son dossier les notes relatives au consentement du client ou de son représentant légal (art. 6 (5o) R. TDD). Ainsi, il peut documenter le consentement spécifique aux services d’ergothérapie soit :

  • en inscrivant une note au dossier (lorsque le consentement est fourni verbalement ou non verbalement),
    ou
  • en versant un document daté et signé par le client ou son représentant légal (p. ex. sur un formulaire à cet effet).

    Le consentement écrit du client (document daté et signé par le client) est requis dans deux situations :

Le consentement écrit sera retenu comme une bonne pratique notamment dans la situation suivante :

  • Lorsque les services d’ergothérapie sont fournis par l’entremise des technologies de l’information et des communications (TIC) (p. ex.  : télépratique ou téléréadaptation).
    Note : le consentement du client inclut notamment dans sa portion « éclairée » les limites incombant à la confidentialité et à la fiabilité des TIC utilisées ainsi que le fait que d’autres personnes peuvent être présentes pour assurer le fonctionnement optimal de la technologie.

Que doit contenir la note ou le formulaire de consentement?

Le contenu de la note ou du formulaire de consentement doit inclure les éléments suivants :

  • Identité de la personne qui a fourni le consentement ;
  • Statut de la personne qui a fourni le consentement, si autre que le client (p. ex.  : mère, père, tuteur, etc. ) ;
  • Date à laquelle le consentement a été fourni ;
  • Objet du consentement (les services proposés) ;
  • Indication quant à la compréhension du client ou de son représentant légal en regard des services proposés et ses divers aspects (tel que requis au terme de l’art. 31 du Code de déontologie des ergothérapeutes) ;

Choix du client ou de son représentant légal (consent, refuse, émet des réserves).  

Doit-on prendre en considération le mode d’expression du client ?

Le choix du client apte à consentir peut être exprimé par écrit, verbalement ou non verbalement. La note reflétera dans le dernier cas, les observations permettant de traduire le choix exprimé par le client.

Dans le cas d’un client inapte à consentir, le choix est alors exercé par le représentant légal. Toutefois, le refus catégorique d’un client inapte doit être pris en compte et documenté (art. 16 du Code civil du Québec).  

Consentement à la communication de renseignements confidentiels à un tiers

Le secret professionnel est un droit fondamental. Les renseignements obtenus dans le cadre de la relation professionnelle avec un client sont des renseignements de nature confidentielle. L’art. 48 du Code de déontologie des ergothérapeutes précise que : 

L’ergothérapeute doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle qui vient à sa connaissance dans l’exercice de sa profession.  
L’ergothérapeute ne peut être relevé du secret professionnel qu’avec l’autorisation de son client ou lorsque la loi lui ordonne ou l'autorise par une disposition expresse.

À quels moments et dans quelles circonstances est-il requis d’obtenir et de documenter ce consentement ?

Sauf lorsqu’une disposition expresse de la loi lui permet de divulguer certaines informations sans l’autorisation de son client, le consentement doit être obtenu avant de communiquer des renseignements confidentiels à un tiers, que la communication soit :

  • verbale ou écrite ;
  • en présence du client ou non ;
  • avec toute personne autre que le client (ou son représentant légal) : par exemple : les proches, les intervenants externes à l’établissement (voir article « Les modifications apportées à la communication des renseignements contenus au dossier par le projet de loi no 83 » – Ergothérapie express, septembre 2006), le tiers payeur

Selon le Référentiel de compétences, une note indiquant que le consentement du client ou de son représentant légal a été obtenu avant toute communication avec un tiers doit être systématiquement inscrite au dossier.

Comment doit-on documenter le consentement à communiquer des renseignements confidentiels à un tiers ?

L’ergothérapeute doit inscrire ou verser à son dossier les notes relatives au consentement du client ou de son représentant légal (art. 6 (5o) R.TDD). Ainsi, il peut documenter le consentement à communiquer des renseignements confidentiels à un tiers, soit :

  • en inscrivant une note au dossier ;
    ou
  • en versant un document daté et signé par le client ou son représentant légal (p. ex. sur un formulaire à cet effet).

Bien que généralement non exigé par la loi, le consentement écrit et explicite du client (document daté et signé par le client) est généralement reconnu comme une bonne pratique et il est toujours plus prudent de l’obtenir sous cette forme. Les politiques internes de certains milieux exigent d’ailleurs un consentement écrit. Un tel document doit être versé au dossier (art. 6 (15o) R. TDD).  

La note au dossier est généralement retenue dans les situations qui se prêtent moins bien au consentement écrit. C’est le cas notamment lorsque :

  • Le consentement est fourni verbalement (par exemple, lorsque la communication revêt un caractère moins officiel telle une communication verbale avec les proches) ;
  • Le consentement est implicite. Par exemple, lorsque le client souhaite la présence d’un proche lors de l’intervention ; ou entre les membres d’une équipe traitante impliqués auprès du client au sein d’une même installation d’un établissement du réseau de la santé et des services sociaux. Les informations rassemblées par un membre de l’équipe peuvent être partagées avec les autres membres de l’équipe, dans la mesure où elles sont pertinentes. La personne qui est traitée par une équipe doit être informée que les confidences qu’elle peut faire à une personne peuvent être transmises aux autres membres de l’équipe. En acceptant d’être traitée par une équipe, la personne renonce implicitement à son droit au secret professionnel à l’égard de l’ensemble des membres de l’équipe traitante. C’est ce qu’on appelle le secret professionnel partagé.

Que doit contenir la note ou le formulaire de consentement ?

La note ou le formulaire de consentement devrait comporter les éléments suivants :

  • Identité de la personne qui a fourni le consentement ;
  • Statut de la personne qui a fourni le consentement, si autre que le client (p. ex.  : mère, père, tuteur, etc. ) ;
  • Date à laquelle le consentement a été fourni, de même que sa date d’échéance, le cas échéant ;
  • Identité du tiers à qui l’information sera communiquée ;
  • Objet du consentement (les renseignements visés par le consentement). Voir aussi la section Accès au dossier et rectification - Accès au dossier

Dans le cas de l’utilisation des technologies de l’information et des communications (courriel, télécopieur), le consentement du client à ce mode de transmission inclut notamment dans sa portion « éclairée » les limites incombant à sa confidentialité et à sa fiabilité. En ce sens, des éléments supplémentaires peuvent s’avérer pertinents à inclure (p. ex.  : le mode de transmission convenu, incluant les moyens pris pour assurer la confidentialité du document transmis).

Dans le cas d’un consentement implicite où le client est présent et qu’il consent à ce que le tiers assiste à l’intervention, une mention des éléments permettant de comprendre la nature implicite du consentement libre et éclairé est suffisante (p.  ex.  : la cliente désire que son conjoint assiste à l’intervention ou le client demande la présence de sa conjointe lors de la visite à domicile).

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