Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Demande de services (DDS)

L’analyse de la demande de service (DDS) doit être effectuée en vue de déterminer l’admissibilité, la pertinence et le degré de priorité de la demande. Au terme de cette analyse, il est donc possible qu’une DDS ne donne pas ouverture à une prestation de services en ergothérapie. Or cette situation ne dispense pas systématiquement l’ergothérapeute de tenir un dossier.

Pour en savoir plus : Arbre décisionnel lié à la nécessité pour l’ergothérapeute de rendre compte au dossier de l’analyse de la demande de services (DDS) lorsque la responsabilité de cette analyse lui incombe.

Lorsqu’il a été établi qu’une demande de services (DDS) est admissible et pertinente, les éléments à retrouver au dossier sont les suivants : 

Date de la demande de services

La date de la demande de services doit être inscrite au dossier (R. TDD, article 6 [3o]).  

Motifs ou objet de la demande de services

Les motifs de la demande de services et, le cas échéant, toute clarification ou modification apportée à ceux-ci doivent être inscrits au dossier (R. TDD, article 6 [4o]) de façon claire et précise, tout en étant en étroite adéquation avec le champ d’exercice de l’ergothérapie.
Par conséquent, une reformulation sera requise pour toute demande de services dont les motifs ne sont pas

  • clairs et précis;
  • en étroite adéquation avec le champ d'exercice de l'ergothérapie.

La demande de services donne une direction à la rédaction des notes et des rapports. Ainsi, dans un souci de clarté, les motifs de la demande de services devraient généralement figurer au rapport initial.

Motifs de la demande de services présumés « implicites »

Certains milieux considèrent le motif de la demande de services implicite à la mission du programme ou du milieu où l’ergothérapeute travaille. Même dans ces milieux, des demandes plus spécifiques peuvent être formulées, raison pour laquelle, en présence d’un doute sur le caractère implicite des motifs de la demande de services, ceux-ci devront être validés et documentés.

Modification des motifs de la demande de services en cours d’intervention

Bien que l’analyse de la demande de services soit effectuée au début du processus d’intervention, il est possible que des éléments recueillis en cours d’intervention (ex. : un enjeu occupationnel additionnel ou un changement à l’égard du réseau de soutien d’un client) amènent l’ergothérapeute à retourner auprès du demandeur de services afin de revalider les motifs de cette demande, auquel cas la modification à la demande de services sera alors documentée.

Protocole de référence automatique

En présence d’un protocole de référence automatique : bien que les attentes relatives à la demande de services, au contenu et/ou aux résultats de l’intervention soient décrites dans les politiques et procédures du milieu, un rappel des motifs de la demande de services doit être documenté au dossier et précisé, le cas échéant.

Demande de services restreinte à un service ou une situation en particulier

En présence d’une demande de services restreinte à un service ou une situation en particulier, son compte rendu au dossier devra permettre de bien comprendre sa portée ainsi que ses limites.

Ce phénomène est particulièrement pertinent dans des contextes litigieux où une demande très spécifique pourrait être formulée à l’ergothérapeute, par exemple à l’égard du fonctionnement du client pour effectuer

  • une tâche de travail particulière (ex. : manutention de boîtes par monsieur à son lieu de travail);
  • une activité spécifique (ex. : fonctionnement de madame à l’hygiène à son domicile).
    Il serait alors essentiel pour l’ergothérapeute de s’assurer que la demande cible spécifiquement cette tâche de façon à ce qu’aucune fausse interprétation ne puisse en être effectuée.  Dans les deux exemples précédents, le lecteur devrait donc être en mesure de comprendre qu’à l’issue du processus d’intervention, l’opinion de l’ergothérapeute portera :
  • sur le fonctionnement du client à l’égard de
    • la tâche de travail particulière (tâche de manutention);
    • l’activité spécifique (activité d’hygiène);
      dans un environnement ciblé
  • plutôt que sur son potentiel de
    • retour au travail;
    • maintien à domicile.

Lectures complémentaires :
Une demande de services très ciblée : puis-je y répondre? publié dans l’Ergothérapie express de juin 2010
L’analyse de la demande de services : une étape essentielle publié dans l’Ergothérapie express de septembre 2013

Identité du demandeur de services

L’identité du demandeur de services doit être inscrite au dossier, si ce dernier est différent du client (R. TDD, article 6 [3o]).


Lorsque la situation le requiert : 

Présence d'un délai de prise en charge et sa justification

Autres renseignements

Bien qu’ils ne fassent pas l’objet de normes professionnelles précises quant à leur compte rendu au dossier, certains renseignements que l’ergothérapeute juge utile de communiquer peuvent évidemment être ajoutés, par exemple une entrée en matière contenant le sexe et l’âge du client ainsi que l’élément déclencheur lié au besoin de services.