Tenue des dossiers en ergothérapie

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Accès au dossier et rectification

Rectification par l’ergothérapeute

Les règles qui suivent s’appliquent à la situation où l’ergothérapeute, de sa propre initiative, veut rectifier un renseignement, soit en cours de rédaction ou après que l’inscription (signée et datée) soit consignée au dossier.

L’inscription initiale au dossier doit demeurer lisible (R.TDD, article 11). Cela implique notamment qu’elle ne doit pas être retirée du dossier.
Lorsqu’un document est modifié, si une copie du document source a été envoyée à un destinataire préalablement à la modification, il est attendu qu’une copie du document modifié lui soit acheminée sans délai (Code civil du Québec, article 40).

Comment modifier un renseignement au dossier?

La rectification par l’ergothérapeute effectuée en cours de rédaction dépend selon le type de rectification apportée. 

Cas de modification volontaire par l’ergothérapeute effectuée en cours de rédaction

Manuscrite

Technologique

Mettre l’erreur entre parenthèses et rayer d’un simple trait (horizontal ou diagonal) de façon à ce que le texte demeure lisible.

 

Méthode A

s’applique généralement aux corrections mineures — ex. : modification d’un ou plusieurs mots :

  • Inscrire la rectification dans un espace adjacent au texte rayé tout en s’assurant qu’elle soit aisément lisible (espace suffisant et à l’intérieur des marges);
  • Apposer ses initiales.

Méthode B

s’applique à toute correction ne pouvant être effectuée au moyen de la méthode A — ex. : modification de plus d’une ligne :

  • Dans un espace adjacent au texte rayé, référer à l’endroit où sera inscrite la rectification et apposer ses initiales;
  • Inscrire la rectification.

Aucune procédure particulière requise.

 

Cas de modification volontaire par l’ergothérapeute effectuée après la consignation au dossier de l’inscription signée et datée

Manuscrite

Technologique

En présence de politiques et procédures (P & P) du milieu

  • Se conformer aux P & P dans le respect de la législation.

En l’absence de politiques et procédures du milieu : procédure suggérée

  • Mettre l’erreur entre parenthèses et rayer d’un simple trait (horizontal ou diagonal) de façon à ce que le texte demeure lisible;
  • Signer (ou parapher) et dater la rayure;
  • Référer à l’endroit où sera inscrite la rectification;
  • Rédiger une note rectificative (datée du moment où elle est effectuée ou produire un rapport amendé.

Pour un document source sur support papier (issu d’un procédé technologique et dont le transfert a été effectué sur un support papier) :

  • Tracer une ligne diagonale sur le document source;
  • Référer au document où est inscrite la rectification;
  • Apposer ses initiales et dater.

Pour un document source sur support technologique :

  • Inscrire dans les paramètres du document source (de façon à ne pas altérer l’intégrité du document source) qu’il s’agit de la version source.

 Par la suite, dans les deux cas (document source sur support papier ou technologique) :

  • Reproduire une version du document source et y effectuer les rectifications requises en datant le document du moment où les rectifications sont effectuées;
  • Inscrire visiblement (ex. : en pied de page) qu’il s’agit d’un « document amendé ».