Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Méthodes d’évaluation, instruments de mesure et sources d’information

 L’ergothérapeute doit rendre compte des méthodes d’évaluation et des instruments de mesure utilisés (art. 6 (7o) R.TDD), incluant les sources d’information.  

Pourquoi est-on tenu d'en rendre compte?                                                                                                                    

Il faut d’abord comprendre que les résultats de l’évaluation peuvent servir à diverses fins et les enjeux qui y sont associés peuvent même aller au-delà des aspects cliniques (exemple d’enjeu : perte d’un privilège, préjudice financier).

Ainsi, la documentation au dossier des méthodes d’évaluation et des instruments de mesure utilisés pour recueillir les données vient appuyer la démarche évaluative. Cette documentation permet au lecteur d’apprécier la justesse des méthodes d’évaluation et des instruments de mesure utilisés ainsi que la validité et la crédibilité de l’évaluation effectuée (et, par conséquent, du reste du processus puisqu’il découle de l’évaluation). De façon particulière, ces renseignements permettront, entre autres, au lecteur de porter un jugement sur le degré de :

  • validité écologique des données fournies par l’instrument de mesure utilisé;
  • triangulation (recoupement) des méthodes de collecte des données;
  • adéquation (convenance/concordance) d’une méthode d’évaluation utilisée en fonction de la situation [caractéristiques du client et de l’environnement et enjeu(x) occupationnel(s)].

Comment identifier les méthodes d’évaluation / instruments de mesure utilisés?                                                        

Le tableau ci-après vous donne un aperçu des particularités entourant l’identification des principales méthodes d’évaluation (et des instruments de mesure) utilisées et, par conséquent, mentionnées au dossier par les ergothérapeutes.

Méthode d'évaluation

Particularité de rédaction

Entrevue

  • Mentionner les sources (p. ex.  : lors d’une entrevue effectuée avec la conjointe du client).

Questionnaire

  • Mentionner les sources (p. ex.  : en pédiatrie, le questionnaire pourrait être rempli par la mère d’un enfant);
  • Inscrire le nom de chacun des questionnaires utilisés, le cas échéant. De même, la mention formelle qu’il s’agit d’un questionnaire maison est recommandée.

Test standardisé ou non

  • Inscrire le nom de chacun des instruments utilisés, le cas échéant. De même, la mention formelle qu’il s’agit d’un test maison ou de toute particularité pertinente (ex.  : version italienne, version abrégée) est recommandée.

Mise en situation en contexte réel ou simulé

  • Identifier l’environnement et préciser l’activité (p. ex.  : mise en situation à domicile : hygiène à la douche).

Observation directe

  • Identifier l’environnement et préciser l’activité (p. ex.  : observation du client à domicile pendant qu’il s’alimente).

Consultation de documents

Comment associer les données évaluatives aux méthodes d’évaluation et instruments de mesure?                          

On peut rendre compte des méthodes et des instruments utilisés de plusieurs façons, notamment :

  • en préambule de chaque groupe de données y faisant référence
    • Exemple 1 — profil occupationnel antérieur (obtenu par entrevue auprès du client) : monsieur était sans emploi. Son rôle était…
    • Exemple 2 — Hygiène (mises en situation à la chambre d’hôpital) : monsieur a besoin de consignes verbales pour. . .
  • en préambule de la section relative aux données évaluatives, auquel cas chaque méthode ou instrument doit être associé au groupe de données auquel il réfère.
    • Exemple - Entrevue auprès du client sur ses habitudes de vie antérieures et actuelles, mises en situation de l’utilisation de l’agenda, observation des déplacements à l’intérieur du domicile. Résultats…

Nonobstant la façon utilisée, la finalité recherchée est que le lecteur comprenne d’où proviennent les résultats de l’évaluation.

Par exemple, lorsqu’un ergothérapeute statue sur le niveau d’aide requis par le client lors de l’hygiène, on devrait être en mesure de retrouver au dossier :

non seulement,

  • les données descriptives à cet égard, par exemple les données contextuelles : bain ou douche, position lors de l’hygiène, etc. ,

mais également,

  • leur provenance, que ce soit un test standardisé ou non, une mise en situation en contexte réel ou simulé, une observation directe ou un questionnaire / une entrevue avec mention de la source de renseignement.

Vous trouverez des exemples de façons d’associer les données évaluatives aux méthodes d’évaluation et aux instruments de mesure dans les divers extraits de rapport en ergothérapie provenant du module 5 de la formation Balises entourant la rédaction des écrits en ergothérapie pour une clientèle atteinte de troubles neuropsychologiques ou mentaux.


Doit-on indiquer la visée de l’instrument de mesure (dépistage, appréciation, évaluation) au dossier?                      

La tenue des dossiers doit permettre de comprendre la visée de l’utilisation d’un instrument de mesure par l’ergothérapeute (dépistage, appréciation, évaluation).

Lorsque cette visée est implicite à l’objet de la demande de services, il n’est pas requis d’en faire davantage d’indication au dossier.

Il arrive parfois que le lien entre la demande de services et la visée poursuivie par l’utilisation de l’instrument de mesure et ne soit pas si implicite. Dans ce contexte, il serait alors judicieux de mentionner l’objectif visé par l’utilisation de l’instrument de mesure.

Qu'en est-il de l'inscription des sources d'information?                                                                                                  

Les sources des données recueillies devraient être notées de façon précise, et ce, de façon à ce qu’il soit aisé pour le lecteur de retrouver l’information, le cas échéant. Ainsi, lorsque ces sources proviennent :

  • d’un autre document : la référence audit document devrait être associée aux renseignements y provenant;
  • d’un professionnel / intervenant ou d’un tiers : on devrait être en mesure d’associer tout renseignement rapporté verbalement à celui qui en a fait part.

Bien que la mention des sources soit essentielle à l’inscription d’un renseignement pertinent recueilli en entrevue, ce renseignement peut, lorsqu’il provient d’un tiers, nécessiter une consignation particulière au dossier en ce qui concerne l’identification et le repérage.