Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Autres renseignements et documents pertinents

En plus des éléments déjà versés ou inscrits au dossier dans le cadre du processus d’intervention, le dossier du client doit contenir les renseignements ou documents suivants :

Correspondance pertinente et autres documents relatifs aux services professionnels (art. 6 (14o) R.TDD)

Le dossier doit contenir toute correspondance pertinente (que celle-ci provienne du client lui-même ou d’un tiers ou qu’elle leur soit destinée), ainsi que tout autre document relatif aux services professionnels.

 Il ne s’agit pas ici de verser au dossier toute correspondance avec le client en vue par exemple de fixer ou reporter un rendez-vous, mais bien de n’y verser que la correspondance pertinente. Cela vise notamment la correspondance entre l’ergothérapeute et son client afin de donner suite à une demande d’accès au dossier de ce dernier ou à une demande de rectification des renseignements qui y sont contenus.

Incident, accident ou complication (art. 6 (16o) R.TDD)

L’article 34 du Code de déontologie des ergothérapeutes prévoit que l’ergothérapeute doit informer le plus tôt possible son client de tout incident, accident ou complication, lié à ses services et prendre sans délai les moyens nécessaires pour corriger, atténuer ou pallier les conséquences qui en découlent.

L’article 6 (11o) R.TDD prévoit pour sa part que le dossier doit contenir toute information relative à un tel incident, accident ou à une telle complication, survenu ou constaté, en lien avec la prestation des services professionnels. Cela comprend notamment :

  • la date ;
  • le lieu ;
  • les circonstances dans le cadre desquelles l’évènement s’est produit ;
  • les moyens mis en place afin de corriger, atténuer ou pallier les conséquences qui en découlent.  

Contrats de service ou ententes particulières (art. 6 (19o) R.TDD).

Le dossier doit contenir une copie de tout contrat de service ou de toute autre entente particulière conclue avec le client, le cas échéant.  

Relevé d’honoraires (art. 6 (20o) R.TDD)

Le dossier doit contenir le relevé d’honoraires ou de tout autre montant facturé par l’ergothérapeute ou en son nom.

Il importe de souligner que de tels relevés peuvent être conservés dans un dossier distinct du dossier d’ergothérapie (p. ex. dans un dossier de comptabilité), du moment que ces derniers sont facilement repérables avec le nom ou le numéro de dossier du client et que ce dernier peut y avoir accès, sur demande.  

Tout autre renseignement ou document (art. 6 (21o) R.TDD)

Le dossier de l’ergothérapeute doit contenir tout autre renseignement ou document qui doit y être consigné en vertu du Code des professions, de tout règlement qui en découle ou de toute autre disposition législative ou réglementaire.  

Cela vise notamment les informations relatives aux renseignements protégés par le secret professionnel que l’ergothérapeute déciderait de communiquer à un tiers en vue de prévenir un acte de violence, dont un suicide, lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’un risque sérieux de mort ou de blessures graves menace une personne ou un groupe de personnes identifiable et que la nature de la menace inspire un sentiment d’urgence (article 60. 4 du Code des professions et l’article 55 du Code de déontologie des ergothérapeutes).   

Rappelons que dans un tel cas, l’article 56 du Code de déontologie des ergothérapeutes précise que l’ergothérapeute doit consigner au dossier du client concerné les éléments suivants :

  • l’identité de la personne ou du groupe de personnes exposées au danger, le danger identifié et l’acte de violence que la communication visait à prévenir ;
  • les motifs qui justifient sa décision de communiquer le renseignement ;
  • l’identité de la personne à qui la communication a été faite en précisant, selon le cas, s’il s’agissait de la ou des personnes exposées au danger, de leur représentant ou des personnes susceptibles de leur porter secours ;
  • les renseignements communiqués, la date et l’heure de la communication de même que le mode de communication utilisé.