Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Données brutes, non vérifiées ou provenant d’un tiers

Données brutes

L’article 13 du R.TDD prévoit que l’ergothérapeute doit s’abstenir de remettre ou de rendre accessible à autrui ses données brutes et non interprétées.

Le principal objectif de cet article est d’éviter que des données brutes interprétables (p. ex.  : résultats de tests, tels le MMSE, le Berg ou le PECPA2-R), mais qui n’auraient pas été interprétées, soient utilisées de manière inadéquate par quiconque aurait accès au dossier du client, lui causant par le fait même un préjudice (voir l’Utilisation du Folstein ou Mini Mental State Examination (MMSE) dans les établissements de santé et de services sociaux - Autres considérations cliniques sur l’utilisation du Folstein).

  • On entend par « remettre à autrui » le fait de donner (physiquement ou virtuellement) à une personne copie des données brutes et non interprétées.  
  • On entend par « rendre accessible à autrui » ses données brutes et non interprétées le fait, par exemple, de verser de telles données dans un dossier commun accessible à d’autres intervenants. Afin d’éviter une telle situation, l’ergothérapeute devrait conserver ses données brutes dans un dossier de travail accessible à lui seul en attendant de procéder à leur interprétation.
    Si par contre l’ergothérapeute est le seul à avoir accès à ses dossiers, il peut y verser ses données brutes, et ce, même si elles ne sont pas encore interprétées.

Les données brutes peuvent être détruites lorsqu’elles ont été interprétées et que l’ergothérapeute a rendu compte de leur interprétation dans le dossier. Elles peuvent par ailleurs être versées au dossier lorsque cela est pertinent.  

L’article 13 du R. TDD prévoit deux situations où les données brutes non interprétées peuvent être remises à autrui, à savoir : 

  • lorsqu’une telle communication est nécessaire à la prestation immédiate ou éventuelle de services en ergothérapie [p. ex : données anthropométriques remises au service d’aides techniques (SAT) dans le but de fournir au client le matériel requis par sa condition]; ou
  • lorsque la loi le prescrit (p. ex : le client demande à y avoir accès en vertu de la Loi d’accès à l’information).

Données non vérifiées

L’ergothérapeute doit éviter de verser dans un dossier toute information non vérifiée, si cela est susceptible de causer un préjudice au client (art. 14 R. TDD).

Cette interdiction ne vise donc pas toutes les données non vérifiées, mais uniquement celles qui sont susceptibles de causer un préjudice au client, que ce préjudice soit personnel, financier ou autre.  

  • Exemple de préjudice personnel : le fait d’inscrire « ROH suspecté » dans un dossier accessible à d’autres intervenants pourrait causer une atteinte à la réputation du client;
  • Exemple de préjudice financier : le fait d’écrire dans un dossier accessible à un agent payeur que le client « n’a pas fait un effort proportionnel à sa capacité » ou « n’est pas motivé » alors qu’il ne s’agit que d’une impression, pourrait entraîner une coupure dans les prestations que reçoit le client.

L’article 14 du R. TDD prévoit une exception à cette règle. Ainsi, un ergothérapeute est autorisé à inscrire à son dossier des données non vérifiées susceptibles de causer un préjudice au client lorsque la loi le prescrit.   

  • Exemple : lorsque l’ergothérapeute a des motifs raisonnables de croire qu’un de ses clients s’apprête à infliger des blessures graves à une personne ou un groupe de personnes identifiables, il peut aviser les autorités policières de la situation. L’ergothérapeute devra alors inscrire au dossier du client les renseignements pertinents, dont notamment les motifs sur lesquels il base sa décision d’aviser les autorités, et ce, même si cette information est non vérifiée et est susceptible de causer un préjudice au client puisque cela est prescrit par la loi (55 et 56 du Code de déontologie des ergothérapeutes). 

Données provenant d'un tiers

Dans le cadre de son travail, il arrive que l’ergothérapeute obtienne de la part de tiers (p. ex : conjoint, enfants, proches du client) des renseignements concernant son client. Or, que faire avec de tels renseignements ? Doit-on les inscrire au dossier ? Si oui, comment? 

Quand doit-on inscrire au dossier du client des renseignements provenant d’un tiers?  

  • Si les renseignements fournis sont pertinents aux services rendus – ou à rendre –, ou aux devoirs et responsabilités de l’ergothérapeute, ils devront effectivement être versés au dossier (art. 6 (13o) R. TDD);
  • Si les renseignements ne sont pas pertinents aux services rendus – ou à rendre –, ou aux devoirs et responsabilités de l’ergothérapeute, l’ergothérapeute n’a pas à les inscrire au dossier.  

Comment savoir si un renseignement est pertinent? 

Cela dépend des circonstances propres à chaque situation et repose sur le jugement professionnel de l’ergothérapeute. De fait, un renseignement non pertinent dans un cas donné peut s’avérer très pertinent dans un autre et il appartient à l’ergothérapeute d’apprécier chaque situation.

Y a-t-il des précautions particulières qui doivent être prises lors de l’inscription de tels renseignements au dossier du client? 

Si les renseignements sont fournis par un tiers à l'insu du client et que le tiers ne consent pas à ce que le client y ait accès, ils devront, en plus d’être bien identifiés (source clairement indiquée), être facilement repérables, notamment au moyen d’une consignation dans une section distincte ou par tout autre moyen permettant d’assurer le respect des règles d’accès y afférent. Voir article Accessibilité à l’information – Renseignements contenus dans le dossier d’un client et provenant d’un tiers (Ergothérapie express, juin 2011).