Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Services professionnels rendus

L’ergothérapeute doit rendre compte de tout service professionnel rendu au client (art. 6 (6o) R.TDD).

Que considère-t-on comme étant un service professionnel ?

Il peut s’agir de tout service professionnel que l’ergothérapeute rend au client dans le cadre du processus d’intervention, depuis la réception de la demande de services jusqu’à la fin de l’intervention. Ces services peuvent être directs (p. ex. interventions auprès du client) ou indirects (p. ex. demande de subvention pour une adaptation de domicile).

Les services pourraient notamment concerner :

  • La demande de services (p. ex. consultation du dossier du client) ;
  • L’évaluation du client (p. ex. : mise en situation ; collecte de données par entrevue avec le client ou avec un tiers) ;
  • Le plan d’intervention (p. ex. mise en place d’un plan d’intervention concerté avec les organismes visés) ;
  • L’intervention et ce qui lui est lié (p. ex. : application de moyens figurant au plan d’intervention ; réaction ou réponse du client à l’intervention) ;
  • L’évaluation de l’évolution du client (p. ex. : analyse des résultats des réévaluations ; ajustement du plan d’intervention) ;
  • Les recommandations (p. ex. : aides techniques proposées au client ; conseils au proche aidant concernant l’assistance aux soins personnels) ;
  • La cessation de l’intervention (p. ex. : suivi prévu ; référence à des programmes ou organismes pour assurer la continuité des services).

Comment doit-on rendre compte des services professionnels rendus et des interventions effectuées ?

Le Référentiel de compétences mentionne sous l’action « rendre compte des services professionnels rendus » les critères de démonstration de la maîtrise de la compétence suivants :

Une note doit être inscrite au dossier du client à l’endroit pertinent selon la situation. Elle se retrouve habituellement consignée sur un document permettant de suivre la chronologie des événements nonobstant le format utilisé pour ce faire (p. ex. : feuille de route, note d’intervention, note évolutive).

Cette note contient les éléments suivants : date du service rendu ; description juste et précise des services professionnels rendus et des interventions effectuées ; réponses/réactions du client à l’intervention, le cas échéant.

Si l’on souhaite rendre compte de plusieurs interventions sur une même note synthèse, celle-ci précisera leur date ;

  • Inscription systématique d’une note faisant état de l’analyse du résultat des réévaluations ;

Une réévaluation renvoie aux mêmes critères qu’une évaluation. Le format d’une telle note est généralement sous la forme d’un rapport.

  • Concision des notes inscrites dans le dossier.