Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Participation du personnel non-ergothérapeute à la prestation des services d’ergothérapie

Comment effectuer la tenue de dossier lorsque du personnel non ergothérapeute (PNE) participe au processus d’intervention en ergothérapie? 

Lorsque du PNE est impliqué à tout moment au cours du processus d’intervention, l’ergothérapeute doit l’inscrire au dossier (art. 6 (12°) R.TDD).
Ainsi, l'ergothérapeute est tenu d'inscrire au dossier : 

Que doit contenir cette inscription au dossier?                                                                                                              

Les éléments suivants doivent être inscrits au dossier :

  • Les activités cliniques directes, notamment les parties de l’évaluation, et les activités inscrites au plan d’intervention ayant été réalisées par du PNE;
  • L’identification de la personne à qui ont été assignées ces activités (nom et titre d’emploi);
  • Les modalités d’encadrement du PNE définies pour l’activité désignée :
    • le degré (rapproché, à distance);
    • la fréquence (modérée, élevée);
    • les limites dans lesquelles le PNE peut agir (contre-indications, modifications de l’activité, etc.);
    • les situations pour lesquelles le PNE doit entrer en communication avec l’ergothérapeute;
    • les mécanismes de communication.
  • La mention que le client a été informé de cette affectation et qu’il y consent.


Qui rend compte des données recueillies par le PNE?                                                                                                   

Bien que les données soient recueillies par le PNE, la procédure à l’égard de leur compte rendu dépend de la possibilité pour le PNE d’inscrire des renseignements directement au dossier ou d’y (faire) verser des documents contenant des renseignements.  

  • Situation où le PNE peut inscrire ou (faire) verser des renseignements au dossier :
    • Le PNE :
      • rend compte des données qu’il a recueillies;
      • indique qu’il agit dans le cadre de la prestation des services d’ergothérapie;
      • appose sa signature. (L’ergothérapeute ne doit en aucun temps contresigner les notes du PNE).
    • L’ergothérapeute :
      • peut faire référence au document rédigé par le PNE.  

  • Situation où le PNE ne peut, inscrire ou (faire) verser des renseignements au dossier :
    • L’ergothérapeute :
      • rend compte des données pertinentes recueillies par le PNE;
      • indique le nom et le titre d’emploi de la personne qui a recueilli les données;
      • mentionne que cette personne a agi dans le cadre de la prestation des services d’ergothérapie.

Pour plus de détails : Participation du personnel non-ergothérapeute à la prestation des services d’ergothérapie ­ Lignes directrices (OEQ-2005)