Critères de qualité de la tenue des dossiers

Ces critères de qualité sont fréquemment énoncés dans le Référentiel, reflétant ainsi leur large portée. À titre d’exemple :

• Inscription claire du choix des méthodes d’évaluation« L’évaluation, telle que … définie dans le cadre de l’implantation de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (PL 90) : L’évaluation implique de porter un jugement clinique sur la situation d’une personne à partir des informations dont le professionnel dispose et de communiquer les conclusions de ce jugement…» (Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines PL 21 - Guide explicatif) utilisées;
• Exposé clair et précis des motifs de la demande de services;
• JustesseQualité qui rend une chose parfaitement adaptée ou appropriée à sa destination. (Le Petit Robert, 2008) et précisionExactitude rigoureuse. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003) de la description des habitudes de vieSelon le modèle théorique retenu, le terme « habitudes de vie » peut être substitué par « occupations », « activités signifiantes », « activités de la vie quotidienne », etc. du client ou de la population cible.  

L’utilité première de la tenue des dossiers étant la communication, tout écrit devrait permettre au lecteur :

• une compréhension aisée (clartéCaractère de ce qui est nettement intelligible. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003));
• une compréhension exacte de la situation, c’est-à-dire permettre d’en saisir l’ensemble des éléments pertinents en présence (justesseQualité qui rend une chose parfaitement adaptée ou appropriée à sa destination. (Le Petit Robert, 2008)) et leur signification explicite et exemple d'ambiguité (précisionExactitude rigoureuse. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003)).

À titre d’exemple, un rapport devrait donner des indications suffisamment claires (clartéCaractère de ce qui est nettement intelligible. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003)) et exactes (justesseQualité qui rend une chose parfaitement adaptée ou appropriée à sa destination. (Le Petit Robert, 2008)) pour qu’un organisme payeur puisse se prononcer sur l’admissibilité à une subvention ou à des services.
Pour ce faire, l’ergothérapeute s’appliquera à : 

• Employer des termes justes, précis, clairs et descriptifs de la situation plutôt que des termes flous, vagues ou imprécis qui prêtent à confusion ou à interprétation.  Par exemple :
  • Choisir le pronom correspondant à la personne ou aux personnes impliquées réellement dans l'énoncéPar exemple : « je » pour l’ergothérapeute indiquant ce qu’il a vu, fait ou entendu ou la forme impersonnelle (ex. : recommandation donnée). L’utilisation du « nous » pour l’ergothérapeute ou du « nous muet » (par exemple : « recommandons ») peut porter à confusion ou à interprétation.;
  • Documenter en termes descriptifs les comportements du client plutôt que de qualifier la personne ou de porter un jugement de valeur;
  • Éviter l’utilisation de verbe comme « apparaît » ou « semble » dans la formulation de l’opinion professionnelle;
•  S’assurer que les abréviations / acronymes soient compris par tous les lecteurs. Pour ce faire, l’ergothérapeute peut notamment :
  • utiliser une liste d’abréviations / acronymes reconnus (dans le milieu ou par un organisme compétent);
  • fournir un lexique des abréviations / acronymes utilisés;
  • inscrire le terme complet suivi de l’abréviation / acronyme entre parenthèses lors de la première occurrence exemple : [sans objet (s. o. )].
• Éviter de verser dans un dossier toute information non vérifiée, si cela est susceptible de causer un préjudice au client, sauf lorsque la loi le prescrit (R.TDD, article 14).  

• Structurer les données de façon cohérente.
  • Il doit notamment être facile pour le lecteur de comprendre la nature des données et leurs sources.
    
    

Le dossier, les notes et les rapports contiennent toutes les données pertinentesPour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime.

Selon les assises légales (LPRPSP article 5 et Loi d'accès article 64), seuls les renseignements nécessaires doivent être recueillis et, par conséquent, versés au dossier. et uniquement celles-ci (aspect complet et pertinenceCaractère de ce qui est pertinent (approprié, judicieux), de ce qui convient. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003)), présentées de manière concise (concision).

• L’application de ces critères favorise une compréhension rapide du lecteur, en l’informant utilement et efficacement au regard de la situation du client et de l’intervention.
  
  

Pertinence

Caractère de ce qui est pertinent (approprié, judicieux), de ce qui convient. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003)

Pour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime. Les assises légales de ce principe sont les suivantes :

• La personne qui recueille des renseignements personnels afin de constituer un dossier sur autrui ou d’y consigner de tels renseignements ne doit recueillir que les renseignements nécessaires à l’objet du dossier (Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, article 5);  
• Nul ne peut, au nom d’un organisme public, recueillir un renseignement personnel si cela n’est pas nécessaire à l’exercice des attributions de cet organisme ou à la mise en œuvre d’un programme dont il a la gestion (Loi d’accès, article 64).

Dans le cadre du processus d’intervention en ergothérapie, les données pertinentesPour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime.

Selon les assises légales (LPRPSP article 5 et Loi d'accès article 64), seuls les renseignements nécessaires doivent être recueillis et, par conséquent, versés au dossier. renvoient généralement aux données : 

• appropriées à la situation du client;
• reliées à la raison d’être de l’intervention.

Le qualificatif « pertinent » permet de circonscrire les éléments dont l’ergothérapeute doit rendre compte à l’égard de certains critères de démonstration de la maîtrise de la compétence mentionnés au Référentiel. À titre d’exemple :

• des facteurs personnelsSelon le modèle théorique retenu, le terme « facteurs personnels » peut être substitué par « capacités/incapacités », « dimensions », etc. qui influent sur les habitudes de vieSelon le modèle théorique retenu, le terme « habitudes de vie » peut être substitué par « occupations », « activités signifiantes », « activités de la vie quotidienne », etc. du client…
• des facteurs environnementaux pertinents qui influent sur les habitudes de vieSelon le modèle théorique retenu, le terme « habitudes de vie » peut être substitué par « occupations », « activités signifiantes », « activités de la vie quotidienne », etc. du client…
• des discussions pertinentesPour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime.
  
  Selon les assises légales (LPRPSP article 5 et Loi d'accès article 64), seuls les renseignements nécessaires doivent être recueillis et, par conséquent, versés au dossier. à l’intervention.  
  
  

Aspect complet

En plus d’être pertinentesPour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime.

Selon les assises légales (LPRPSP article 5 et Loi d'accès article 64), seuls les renseignements nécessaires doivent être recueillis et, par conséquent, versés au dossier., les données doivent être en nombre suffisant pour permettre un compte rendu complet de la situation.
Considérant le principe selon lequel « ce qui n’est pas écrit est présumé ne pas avoir été fait », ce critère est particulièrement utile pour établir une preuve liée à l’intervention. Attention de ne pas verser dans l’excès d’information.

Concision

Une note concise contient toutes les données pertinentesPour être pertinente, une donnée doit être nécessaire et légitime.

Selon les assises légales (LPRPSP article 5 et Loi d'accès article 64), seuls les renseignements nécessaires doivent être recueillis et, par conséquent, versés au dossier. présentées en un minimum de mots. La concision peut également s’appliquer au contenu du dossier dans son ensemble.  

La concision est un critère de qualité applicable à tout écrit.  À cet effet, la « concision des notes inscrites dans le dossier » est un critère de démonstration de la maîtrise de la compétence au Référentiel, critère spécifié pour chacun des éléments dont l’ergothérapeute doit rendre compte.  

En vue de satisfaire les critères de qualité « pertinenceCaractère de ce qui est pertinent (approprié, judicieux), de ce qui convient. (DE VILLERS, Multidictionnaire de la langue française, 2003) et concision », éviter : 

• les observations ou données n’ayant pas de liens avec l’intervention (ex.  : appartenance religieuse ou orientation sexuelle lorsque ces éléments ne sont pas liés à l’intervention);
• le compte rendu intégral (mot pour mot) non justifié;
• les répétitions inutiles dans un même document ou au dossier (lorsque possible et pertinent, utilisez la référence à des données au dossier).