Tenue des dossiers en ergothérapie

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Contenu du dossier

Opinion professionnelle et recommandations

La présente section traite de l’opinion professionnelle et des recommandations formulées en concordance avec la structure proposée par le Référentiel de compétences, sous l’action :

  • rendre compte de l’opinion professionnelle émise ou des recommandations formulées.

L’ergothérapeute doit inscrire ou verser à son dossier : son opinion professionnelle et ses recommandations, selon le cas (art. 6 (9o) R.TDD).

Opinion professionnelle

Que considère-t-on comme étant une opinion professionnelle ?

Une opinion professionnelle est un avis sur une situation, un problème particulier ou une question sur lequel l’ergothérapeute se prononce à l’intérieur de son champ d’exercice. L’opinion professionnelle constitue la conclusion de l’analyse et est orientée de façon à donner une réponse claire et sans équivoque à la question posée par le demandeur de services. L’opinion s’appuie sur les résultats de l'évaluation et son analyse.

Vous trouverez des exemples d’analyse incluant une opinion professionnelle dans les divers extraits de rapport en ergothérapie provenant du module 5 de la formation Balises entourant la rédaction des écrits en ergothérapie pour une clientèle atteinte de troubles neuropsychologiques ou mentaux.  

Quels sont les critères de qualité quant à la formulation d’une opinion professionnelle ?

Le principal critère concernant le compte rendu de l’opinion professionnelle est la clarté. À cet effet, le Référentiel de compétences énonce les critères suivants :

  • Inscription claire de l’opinion professionnelle ;
  • Exposé clair des éléments liés à l’opinion professionnelle.

De plus, les avis donnés par un ergothérapeute doivent être congruents, complets, fondés, précis et faire état de leurs limites, le cas échéant (art 22 du Code de déontologie des ergothérapeutes).

Inscription claire de l’opinion professionnelle

Une inscription claire de l’opinion professionnelle implique 

  • qu’il n’y ait pas d’ambiguïté pour le lecteur, en évitant des propos donnant matière à interprétation ;
  • de la rigueur et de l’objectivité ;
  • de faire état du contexte situationnel dans lequel le client se trouve afin d’éviter les risques de préjudice qui découleraient d’une généralisation inopportune à d’autres situations ;
  • de respecter les limites du champ d’exercice de la profession.

Exposé clair des éléments liés à l’opinion professionnelle

L’ergothérapeute déterminera les éléments à retenir dans l’exposé d’une opinion professionnelle afin que celle-ci soit juste, précise et pertinente. Les éléments à retenir sont ceux qui 

  • sont essentiels tout en étant complets ;
  • permettent de soutenir et d’expliquer les fondements de l’opinion professionnelle, notamment le processus évaluatif et le raisonnement ;
  • assurent une compréhension exacte de la situation. La précision et la clarté de l’exposé influencent la compréhension du lecteur. Le manque de précision et de clarté peut avoir une incidence négative sur la suite des événements que ce soit en matière de décision ou de démarches à entreprendre par le client ou son représentant légal, le demandeur de services ou les organismes visés. Par exemple, il importe de donner des indications suffisamment claires pour que le tiers puisse se prononcer à partir de ses critères d’admissibilité à une subvention ou à des services.

Comment puis-je juger de la qualité de l’opinion professionnelle formulée ?

L’ergothérapeute devrait pouvoir répondre positivement aux questions suivantes :  

L’opinion professionnelle formulée 

  • prend-elle en considération la demande de services ?
  • expose-t-elle les limites de l’avis/opinion professionnelle (balises, limites et portée), le cas échéant ?
  • est-elle basée sur les données issues de l'évaluation et de son analyse ?
  • prend-elle en considération les limites des diverses méthodes et outils d’évaluation utilisés ?
  • est-elle basée sur des principes théoriques ou scientifiques reconnus ?
  • répond-elle au critère de clarté ?

Recommandations

Que considère-t-on comme étant une recommandation ?

Une recommandation est un conseil adressé au client ou à une personne de son réseau de soutien, ou une orientation donnée aux intervenants du milieu concerné ou d’autres ressources ou au demandeur de services, à la suite de l’analyse de la situation.  

Une recommandation peut selon le contexte :

  • Être intégrée au plan d’intervention ;
  • Être assortie à une opinion professionnelle ;
  • Concerner la continuité des services.

Quels sont les critères de qualité quant à la formulation d’une recommandation ?

Le principal critère concernant la formulation d’une recommandation est la clarté. À cet effet, le Référentiel de compétences énonce les critères suivants :

  • Inscription claire […] des recommandations ;
  • Exposé clair des éléments liés […] aux recommandations, y compris les objectifs spécifiques qui peuvent leur être associés.

De plus, les avis donnés par un ergothérapeute doivent être congruents, complets, fondés, précis et faire état de leurs limites, le cas échéant (art. 22 du Code de déontologie des ergothérapeutes).

Une recommandation formulée de façon claire et précise implique qu’il n’y ait pas d’ambiguïté pour le lecteur. Pour ce faire, l’ergothérapeute déterminera les éléments à retenir dans l’exposé d’une recommandation afin que celle-ci soit juste, précise et pertinente.

Comment puis-je juger de la qualité des recommandations formulées ?

L’ergothérapeute devrait pouvoir répondre positivement aux questions suivantes :  

La recommandation formulée 

  • est-elle justifiée, fondée et congruente en regard notamment du résultat d’évaluation et de son analyse ainsi que des choix exercés par le client ?
  • est-elle assortie d’un objectif spécifique, lorsque pertinent ?
  • précise-t-elle la nature exacte de la recommandation, incluant les caractéristiques particulières au besoin ?
  • expose-t-elle les limites et la portée de la recommandation, le cas échéant ?
  • précise-t-elle les démarches et modalités prévues, le cas échéant ?
  • répond-elle au critère de clarté ?

Dans quelles situations est-il pertinent d'associer un objectif à une recommandation?

Lorsque la recommandation

  • contribue à faire évoluer la situation vers un état souhaité ;
  • contribue à rendre la situation sécuritaire ou encore à favoriser la qualité de vie ou l’autonomie du client.

Note : Bien qu’elle doive être justifiée, une recommandation qui ne se situe pas à l’intérieur du cadre du processus d’intervention de l’ergothérapeute ne requiert habituellement pas d’y associer un objectif. C’est notamment le cas des recommandations qui concernent l’orientation du client vers des services et des ressources susceptibles de répondre aux besoins non ciblés par la demande de services ou non couverts par l’offre de services.

Doit-on documenter une recommandation refusée par le client ?

Oui, il est important de documenter toute recommandation qu’elle soit acceptée ou refusée. Cela permet de comprendre le processus clinique de l’ergothérapeute et les ajustements effectués en fonction des choix exercés par le client.